DIAGNÓSTICO PERIODONTAL EN RADIOLOGÍA

Para una evaluación radiológica periodontal completa, debemos observar el estado de las siguientes estructuras periodontales : 

1. HUESO ALVEOLAR o TABIQUE INTERDENTAL:

La imagen radiográfica tiende a presentar pérdida ósea menor que la real. La diferencia entre la altura real de la cresta alveolar y la altura que aparece en la radiografía varía de 0 a 1.6 mm. 

a) Lámina Dura o Hueso Cortical: Porción de hueso alveolar que cubre el alveolo que se presenta como un delgado borde radiopaco junto al ligamento periodontal y la cresta. Radiograficamente aparece como una línea blanca continua La lámina dura representa la superficie ósea que reviste el alveolo dentario, la forma y la posición de la raíz, y los cambios en la angulación de los rayos X producen variaciones considerables en su aspecto. Es por esto que para poder observarla adecuadamente, y con fines de diagnóstico periodontal, se evalúa en la toma de radiografías interproximales y periapicales con buena técnica de paralelismo. 

En la evaluación radiológica esta se describe como: a.1 Continua: a.2 Discontinua: 

b) Apófisis Alveolar, Hueso Esponjoso o Cresta Alveolar: Porción del hueso alveolar que en la radiografía tiene un aspecto de red. En condiciones normales, esta se localiza a 1.5 -2.0 mm apical a la unión cemento esmalte; espacio conocido como GROSOR BIOLÓGICO, que permite la adhesión epitelial e inserción de fibras de tejido conectivo. La magnitud de la pérdida ósea se estima como la diferencia entre la altura del hueso fisiológico del paciente y la altura del hueso residual. En la evaluación radiológica esta se describe como: b.1 Altura de cresta ósea normal b.2 Altura de cresta ósea disminuida 

 - En condiciones normales, tanto el ancho como la forma de la cresta varían según la convexidad de las superficies dentales y la posición de las piezas con respecto a la altura de las uniones cemento esmalte de los dientes contiguos. La angulación de la cresta suele ser paralela a una línea imaginaria que se traza entre las uniones cemento-esmalte de las piezas dentarias vecinas. Cuando la altura de las cresta ósea se encuentra disminuida, el grado de pérdida ósea se define en tres formas ; las cuales, junto con los aspectos clínicos e historia médica, contribuirán a la formulación de un diagnóstico periodontal : 

 b.2.1 Patrón b.2.2 Distribución b.2.3 Gravedad o severidad 

 b.2.1 Patrón: Utilizando como siempre, la unión cemento esmalte de los dientes adyacentes como plano de referencia para determinar el patrón de pérdida ósea, la cual puede presentarse de dos formas: 

} • Vertical, pérdida ósea angular : Estos defectos son los que tienen dirección oblicua, para dejar en el hueso un surco socavado a lo largo de la raíz;, por lo tanto, no se observan en un plano paralelo a la unión cemento esmalte de los dientes adyacentes. Los defectos verticales interdentales se pueden reconocer radiológicamente, aunque las tablas óseas gruesas los enmascaran algunas veces. Pueden aparece defectos óseos en las tablas palatinas, bucales y linguales, pero éstos no son visibles en las radiografías.

• Horizontal o menoscabo óseo horizontal: Es la forma más común de pérdida ósea en la enfermedad periodontal. La altura de hueso se reduce pero su margen permanece paralelo a las uniones cemento esmalte de los dientes adyacentes.

 b.2.2 Distribución: Signo diagnóstico importante. Señala dónde están los factores destructivos locales en diferentes zonas de la boca y en superficies distintas del mismo diente. La distribución se nombra de dos formas: 

• Localizada: si se presenta en área aisladas y afecta únicamente a un 30% de las piezas presentes en boca. 

• Generalizada: si esta se presenta de manera uniforme en un porcentaje mayor al 30% de piezas afectadas. 

 b.2..3 Gravedad: Esta mide el grado de severidad de la pérdida ósea con respecto a las raíces de las piezas dentarias. Idealmente, se mide como el porcentaje de pérdida de la cantidad normal de hueso en cada una de las piezas dentarias. 

° Ligera: Ligeros cambios en la cresta alveolar (discontinuidad de lámina, ligera o nula la pérdida de altura ). Estos cambios pueden ir mayor de 0 a un 10%. 

°Moderada: Pérdida ósea del 10 al 33% (no va más allá del tercio cervical de la raíz.) 

°Grave o severa: pérdida ósea del mayor del 33% ( abarca los tercios medio y apical de la raíz) 

 c) Rarefacciones: Cambio de densidad que muestra una imagen más roentgenoluscente en comparación con el resto de la trabécula ósea. 

Tres tipos de rarefacciones a nivel periodontal:

 c.1 Interproximal: la cual se evidencia en los cambios roentgenolscentes a nivel de la cresta interproximal.

 c.2 Area Periapical: lesiones que son resultado de la muerte pulpar. Muchas veces pueden combinarse con lesiones de origen periodontal (lesiones endo-periodontales). Se observan como una radiolucencia en el ápice de la raíz. En el caso de una lesión endo-periodontal, la zona radiolúcida abarca desde la región apical hacia la parte más coronal de la cresta interproximal.

 c.3 Area de furcaciones : aunque su diagnóstico definitivo se establece mediante el examen clínico, la radiografías son un auxiliar útil en su detección, aunque muchas veces las lesiones furcales, en sus etapas iniciales, pueden no ser visibles radiológicamente aunque sí pueden ser detectadas mediante el examen clínico por medio del sondeo.

 El diagnóstico radiológico de la furcas, también puede verse alterado cuando existen variaciones en la técnica radiográfica que muchas veces pueden ocultar la presencia de las mismas. Con el fin de facilitar la identificiación radiográfica de las lesiones de furcación, se sugiere aplicar los siguientes criterios diagnósticos: 

• En caso de encontrar pérdida ósea en las raíces vecinas a la zona de furcación, deberá sospechar de cualquier cambio radiográfico mínimo y corroborar el mismo clínicamente. 

• La menor radiolucencia que observe en el área de furcación, y donde observe los contornos de las trabéculas, es indicio de lesión de furcación. 

• Cuando exista el hallazgo de una pérdida ósea avanzada en una sola raíz molar, pude suponerse que la furcación también está afectada. 

c.4 Abcesos periodontales: Se observa como una zona radiolúcida discreta en el sector lateral de la raíz, aunque muchas veces, esta lesiones pueden ser detectada clínicamente pero no ser visibles en la radiografía, debido a la agudeza de la lesión.

2. LIGAMENTO: 

a ) Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (el valor normal es de 0.25 mm +/- 50% -- de 0. 13 a 0. 38 de mm).

 El clínico debe ser muy observador en este aspecto, ya que la detección de un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal suele depender también de la proyección de la película. En caso de detectarlo, puede atribuirse la causa a Trauma oclusal de la pieza, lo cual deberá ser evidenciado en el examen clínico periodontal junto con los signo clínicos propios de TO (movilidad dentaria, presencia de facetas de desgaste., profundidad de la bolsa y análisis de hábitos y contactos oclusales) 

3. RAÍZ

a) Enanismo radicular: El largo de la raíz guarda relación directa con la cantidad de inserción que sostiene al diente. Se sobreentiende que mientras más larga sea la raíz, mejor soporte periodontal deberá tener, y menor el riesgo de pérdida ante una enfermedad periodontal. Se considera como normal la proporción mínima de 1 x 1.5;, es decir , que por una corona, la pieza deberá tener la longitud de una corona y media en su raíz. Este dato puede no ser relevante cuando el paciente no padece de alteraciones radiológicas a nivel de sus tejidos periodontales, pero llega a ser de relevancia diagnóstica en el momento en que esta proporción se ve disminuida y el soporte periodontal está siendo afectado. Por lo tanto, esto deberá ser considerado para el pronóstico y tratamiento integral del paciente. Radiológicamente, con la sonda periodontal, el clínico puede medir la longitud de la corona desde su porción inciso-oclusal hacia la unión cemento esmalte, y luego comparar esta medición con la longitud de la raíz en milímetros. NOTA: Por lo tanto, es importante considerar que existe el mayor riesgo en un paciente con pérdida ósea y bolsas periodontales de 5 mm n una pieza cuya raíz mida 10 mm, que en un paciente con la misma pérdida pero cuya raíz llegue a medir 15 milímetros. 

 b) Reabsorción radicular externa : 

b.1. Reabsorción en superficie : La presencia de esta está relacionada con dientes reimplantados, fuerzas mecánicas anormales, traumatismos, inflamación crónica, tumores y quistes, dientes impactados u otras causas idiopáticas. Generalmente afecta la región apical de las piezas dentarias, por lo que en las radiografías, esta región se ve roma y la longitud de la raíz se ve más corta. La lámina dura y el hueso alrededor del ápice romo se ven normales. Este hallazgo radiológico es asintomático por lo que clínicamente no es detectable. 

b.2. Reabsorción inflamatoria Externa: Así se le conoce a la presencia de una lesión inflamatoria en los tejidos periodontales adyacentes a un proceso de reabsorción. Existen dos formas principales de reabsorción, y ambas se deben a la destrucción de los cementosblastos y cementoide.:

 • Reabsorción radicular inflamatoria periférica PIRR: 

Los factores activadores de osteoclastos están provistos por una lesión inflamatoria en los tejidos periodontales adyacentes. Se puede atribuir esta lesión a falta de formación de epitelio de unión luego de un trauma o detartraje y alisado excesivos, en donde el área dañada es repoblada por tejido conectivo, el cual contiene células inflamatorias que, en presencia de alguna lesión, reconocerán a los factores activadores de osteoclastos dela superficie radicular, iniciándose así la reabsorción. La reabsorción suele estar situada cervicalmente y por ello también se le conoce como “Reabsoción radicular cervical”. Sin embargo, en paciente con periodonto disminuído, suele llamarse “ Reabsorción subósea” y “Reabsorción invasora supraósea canalicular” 

Radiográficamente esta lesión sólo puede identificarse cuando ya ha alcanzado cierto tamaño, a menudo es posible distinguir el contorno de la raíz dentro del área radiolúcida. Como generalmente estas lesiones se localizan en el tercio cervical y proximal, pueden confudirse con caries, pero la presencia de sangrado profuso y tejido de granulación, en combinación con un fondo cavitario duro, confirmará el diagnóstico. 

• Reabsorción radicular inflamatoria externa EIRR:

 Aquí, el estímulo para la reabsorción proviene de una pulpa necrótica infectada, y muchas veces es una complicación debida a traumatismo dentario. La reabsorción osteoclástica, avanzará en la dirección del tejido pulpar infectado y dentina. Los primeros signos radiográficos de reabsorción después del trauma no serán detectables, hasta después de varias semanas.

 c) Hipercementosis: Es la deposición excesiva de cemento en las superficies radiculares, como resultado de una supraerupción, inflamación o traumatismo o muchas veces sin causa aparente. Radiológicamente se observa como una cantidad excesiva de cemento, a lo largo de toda o parte de la superficie radicular. El área afectada con mayor frecuencia es la apical que se observa agrandada y bulbosa, y se ven separadas del hueso alveolar, por el espacio del ligamento periodontal, que es de aspecto normal. No existen síntomas asociados y clínicamente no es posible detectarla.

 d) Anquilosis (Reabsorción sustitutiva) Se conoce como anquilosis a la fusión que existe entre el hueso y el diente, es decir, ausencia del ligamento periodontal.

 Según Andreasen (1981), se dice que la anquilosis es una forma de curación de la reabsorción de la superficie radicular, que desde un punto de vista clínico, no es deseable. Este tipo de reabsorción origina una sustitución de los tejidos dentarios duros por hueso, de ahí su denominación. Radiológicamente, la anquilosis se observa con una ausencia o desaparición del ligamento periodontal, sin embargo, aún en los dientes no anquilosados. Andersson y cols. (1985) demostraron que la percusión y la movilidad del diente son instrumentos diagnósticos más sensibles que la radiografía, en las etapas iniciales de la anquilosis.

 e) Fracturas radiculares: 

e.1 Fractura radicular horizontal: Son menos frecuentes que las de la corona, y son resultado de algún tipo de trauma. Las raíces se pueden fracturar a cualquier nivel de su longitud. Si el haz de rayos X es paralelo a la fractura, ésta se ve como una línea radiolúcida nítida en la radiografía, sino está paralela, las áreas adyacentes de la estructura dental obstruyen el sitio de la fractura. Con el tiempo, las fracturas radiculares por lo regular aumentan de tamaño, debido al desplazamiento de fragmentos, hemorragia o edema; por lo tanto, aunque una fractura pase inadvertida al principio, se le identificará en una radiografía que se le tome después. 

e.2 Fractura radicular vertical: Estas se definen comom fracturas longitudinales, más o menos oblicuas al eje mayor del diente. Pueden atravesar el diente en distintas direcciones (mesiodistal o vestibulolingual), y pueden afecta o no a la cámara pulpar. Como resultado de la proliferación microbiana en el espacio de la fractura, el ligamento periodontal adyacente se convertirá en asiento de una lesión inflamatoria que causará la destrucción de las fibras del tejido conectivo y del hueso alveolar. 

Radiológicamente, la destrucción puede manifestarse de varias maneras. El defecto radiográfico puede ser similar a los hallados en lesiones endodónticas y periodontales. En otros casos, el aspecto es atípico. Un ensanchamiento del ligamento periodontal a lo largo de uno o ambos lados de la superficie radicular puede indicar la presencia de una fractura radicular. Un delicado halo de radiolucidéz apical es otro ejemplo de lesión radiográfica. Esta lesión, como todas las anteriores deben ser confirmadas mediante el examen clínico, presentándose síntomas marcados como: dolor, sensibilidad y formación de abcesos múltiples (como racimos de uvas). 

El dato clínico relevante que confirma el diagnóstico de fractura vertical es la profundización local y estrecha de una bolsa periodontal asociada a esta fractura. El diagnóstico de las fracturas verticales es a menudo difícil porque no es fácil detectar la fractura en el examen radiológico a menos que haya una clara separación de los fragmentos. Muchas veces sólo la clínica y los síntomas pueden conducirnos a su diagnóstico, aunque algunas veces el hallazgo debe confirmarse con la exposición quirúrgica de la raíz.

 e.3 Restos radiculares: Se tomará como resto radicular a toda pieza dental, que por caries o fractura se encuentre tan destruida, que su rehabilitación no esté indicada y por lo tanto, deba ser extraída de la cavidad oral.

  FACTORES IRRITANTES O PREDISPONENTES: 

a) Cálculos: Calcificaciones petrificadas formadas en coronas y raíces que se forman debido al endurecimiento de la placa bacteriana. Radiograficamente, se observan como opacidades en formas diversas de punta aguda o irregulares, que se extienden desde la superficie radicular proximal (como zonas anulares, proyecciones nodulares o radiopacidades lisas). La presencia radiológica de los cálculos, nos puede orientar en cuanto al grado de mineralización de los mismos (según el grado de radiopacidad que éstos presenten), pero el número no es indicativo del grado de severidad de la enfermedad periodontal.

b) Restauraciones: Se debe enfatizar en las restauraciones que tienen un compromiso con el periodonto, como lo son las Restauraciones Clase II y la Prótesis Parcial fija específicamente. Estas se tipificarán en base a dos situaciones: 

 b.1. Deficientes (empaques de comida) 

 b.2. Sobrecontorneadas 

c) Posición de las piezas dentarias con respecto a las adyacentes: 

 c.1. Apiñamiento dentario: Se observa como una sobreposición de los puntos de contacto de las coronas dentarias, lo cual dificulta la detección de caries en esta región. 

 c.2. Diastemas No hay existencia de puntos de contacto próximos, por lo que se observan espacios interproximales que pueden ser de menos de un milímetro hasta de varios milímetros de amplitud. 

 c.3 Espacios edéntulos Son espacios en donde las piezas dentales están ausentes, por lo tanto no existe periodonto. Estos espacios son considerados en la evaluación radiológica periodontal, únicamente para evaluar el periodonto de las piezas que los limitan. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Carranza, F.; Newman, M.; Takei, H.. PERIODONTOLOGÍA CLÍNICA. Capítulos 31, 34, 64 y 65: Novena Edición. Trad. por Dra. Marina B González y Octavio A. Giovanniello. México D. F: McGraw-Hill Interamericana, 2002. 

2) Fortuny, Karla María Dra. RADIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD PERIODONTAL. Universidad de San Carlos de Guatemala, Facultad de Odontología, Area Médico- Quirúrgica, Disciplina de Periodoncia.

 3) Lindhe, Jan. PERIODONTOLOGÍA CLÍNICA E IMPLANTOLOGÍA ODONTOLÓGICA, Capítulos 9 y 30. Hans-Göran Gröndahl. Tercera Ed. Trad. por el Dr. Horacio Martínez. Madrid, España: Editorial Panamericana, 2001. 

4) Harring-Jansen. RADIOLOGÍA DENTAL, Principios y técnicas. Capítulos 24, 31 y 32. Interpretación de la enfermedad periodontal. Segunda Edición. Traducido por Armando Domínguez Pérez. México : McGraw-Hill Interamenricana: 2002.